西华县人民政府办公室关于印发西华县新型农村合作医疗
统筹补偿方案（年版）的通知
西政办〔〕55号
各乡镇人民政府、办事处，县人民政府有关部门：
《西华县新型农村合作医疗统筹补偿方案（年版）》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
年12月26日
西华县新型农村合作医疗统筹补偿方案
（年版）
为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用效率和参合人员受益水平，建立完善新农合多层次医疗保障制度，有效减轻参合农民医疗费用负担。结合我县实际，制定如下方案。
一、基本原则
（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。
（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。
（三）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。
二、基金分配和使用
（一）合理分配和使用基金
新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金，不再单独设立其他基金。原则上，门诊统筹基金分配比例控制在基金总额的25%以内，大病统筹基金分配比例不低于基金总额的75%。年度内门诊统筹基金（不含家庭账户资金部分）与大病统筹基金可调配使用。年，从个人缴费90元中划出20元纳入统筹基金，用于提高慢性病及普通门诊费用补偿比例和一般诊疗费支付标准。
统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%（含风险基金）。
（二）明确基金补偿范围
新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。
下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:
1.应当由公共卫生项目负担的；
2.应当从工伤保险基金中支付的；
3.应当由第三人负担的；
4.因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；
5.在境外就医的；
6.超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。
医疗费用依法应当由第三负责人负担，第三人不支付或者无法确定第三人，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。
三、门诊统筹补偿
门诊统筹资金用于在乡镇卫生院、村卫生室开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿，实行总额预付，超支不补。
参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊统筹费用按照不低于60%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线元。
根据《河南省人民政府办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的实施意见》（豫政办〔〕80号）要求，将乡镇卫生院一般诊疗费的收费标准提高至10元，其中新农合支付9元，个人支付1元；村卫生室一般诊疗费的收费标准提高至8元，其中新农合支付7元，个人支付1元。新农合具体补偿额度由县卫生行政部门根据其服务辐射能力、上年参合农民实际门诊就诊（补偿）人次在预安排资金额度内适度调整、综合确定，新农合经办（补助业务承办）机构按照县卫生行政部门核准的具体额度进行总额预算、包干管理。
四、住院补偿
（一）科学设定起付线和补偿比例。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿。具体比例如下：
参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。
对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。
参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，执行本县同级别定点医疗机构规定的补偿标准。统筹地区外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。
（二）住院补偿封顶线。以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，年度累计最高支付限额为20万元/参合农民（不含新农合大病保险报销资金）。参合农民实际获得补偿不得超过其实际住院总费用。
（三）鼓励和引导参合人员利用中医药服务。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔〕18号）明确的中医诊疗项目。
（四）参合孕产妇住院分娩定额补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予定额补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助元。
对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。
（五）母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份证明、合作医疗证以及患儿出生医学证明或户口证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准，共用一个封顶线。
（六）省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可将住院医疗总费用去除起付线后，按不低于30%的比例给予保底补偿，未履行转诊手续不予保底补偿。根据《周口市卫生局、周口市财政局转发河南省卫生厅河南省财政厅河南省中医管理局关于印发〈河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（年版）〉的通知》（周卫新农合〔〕20号）的要求，意外伤害不纳入保底补偿。
（七）重大疾病高额费用补偿。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万元～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。
（八）重大疾病补偿。乳腺癌、宫颈癌等35种重大疾病按照省相关新农合重大疾病救治政策执行。
（九）意外伤害补偿。参合农民因非自然性疾病（意外伤害）住院就医，经界定调查符合新农合保障范围的，或界定调查难以明确致伤直接原因，但能排除交通肇事、治安事件、刑事案件、工伤伤害、职业损害及第三方责任等情形的，医院等级确定，补偿比例在原比例的基础上降20%执行。
（十）精神疾病补偿。根据《河南省卫生厅河南省财政厅关于提高精神病等部分病种新农合补偿标准的通知》（豫卫农卫〔〕5号）精神，参合农民因精神病在各级精神病专科新农合定点医疗机构住院治疗的，其政策范围内住院费用在扣除相应级别医疗机构起付标准后，新农合补偿比例在规定基础上提高5个百分点。对重性精神病病人住院实行按床日付费进行结算，超出规定日均限额部分的新农合补偿费用由定点医疗机构承担，到省市级就诊按照《关于进一步调整和完善农村居民重大疾病医疗保障政策的通知》（豫卫基层〔〕12号）文件执行，其标准为：1、按床日限额（不含MECT费用）：住院21日内省级日均限元，市级限元；第22至42日省级日均限元，市级限元；第43日至56日省级日均限元，市级限元；超过56日省级日均限元，市级限元。住院时间不超过日。对重性精神病病人在县级住院费用标准：住院21日日均限元；第22至42日日均限元；第43日至56日日均限元；超过56日日均限70元。住院时间不超过日。
医院所收治的非精神疾病患者，仍实行按项目付费管理。
（十一）跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。
五、特殊病种及慢性病门诊补偿
（一）特殊病种门诊补偿。新农合特殊病种门诊补偿不设起付线，统一按不低于70%的比例（适当高于门诊统筹补偿比例）进行补偿。特殊病种指：1.恶性肿瘤的门诊放疗、化疗。2.器官移植术后门诊抗排异药物治。
（二）慢性病门诊补偿。将Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病、慢性肾功能不全非透析治疗病人等慢性病门诊费用纳入大病统筹基金支付范围，按70%的补偿比例执行。
六、继续深入开展新农合支付制度改革
各定点医疗机构要将支付制度改革作为完善新农合制度的重点，规范医疗行为，提高服务质量，控制医疗费用不合理增长。医院所有参与综合改革的定点医疗机构要加快实现按病种付费等支付方式对病人的全覆盖。认真落实常见病种的新农合定额补偿政策，根据《河南省卫生和计划生育委员会关于开展常见病新农合定额补偿工作的通知》（豫卫基层〔〕5号）精神，做好首选25种常见病种的新农合定额补偿工作，符合条件的参合患者在各级医疗机构住院治疗，新农合基金按规定的定额标准,对其住院医疗费用予以补偿。要认真落实35个病种的新农合重大疾病救治政策，按照规定的限（定）额费用标准收治重大疾病患者。巩固和完善新农合总额预付政策，强化预算管理的科学性，落实“月分析、季考核、半年调控、年终结算”的考核奖惩机制，重点加强对再入院率、次均（日均）住院费用增长、目录外检查用药、耗材费用所占比例等核心指标的监控，严查挂床、分解住院、向门诊转嫁费用、将预付费用分解至科室、推诿病人等违规行为；要加大监管力度，强化监管责任，坚决防止简单粗放、一分了之、放松监管的错误做法。
七、严格控制县外转诊，推动建立分级诊疗制度
要充分发挥新农合的杠杆和利益导向作用，合理引导病人就诊，严格控制县外转诊率。除急诊、精神病及定额补偿病种外，参合人员未按规定开具转诊证明直接到市级以上定点医疗机构住院的，其住院费用报销比例降低20%。同时，参合人员因同一种疾病从县级及以上医疗机构出院后，经统筹地区新农合经办机构备案转入乡级定点医疗机构住院治疗的，取消其在转入医疗机构的起付线；区域医联体范围内由三级医疗机构下转至二级医疗机构住院治疗的，按相关规定执行。鼓励有条件的地区加快建立基层首诊制度，逐步形成转诊按规定报销、下转优惠报销、未经转诊不予报销的制度，引导常见病、多发病患者留在基层，慢性期、恢复期患者向下转诊，促进形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。
要切实加强医疗机构转诊行为的监管，严禁医疗机构通过健康体检、免费诊疗等不正当手段诱导参合病人住院就诊；严厉打击有关单位和人员与医疗机构、经办机构上下串通，收受转诊回扣、业务提成等违法违纪现象，对违反规定的相关人员按有关规定严肃处理，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
八、积极开展新农合大病保险工作
新农合大病保险，是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展延伸和有益补充。我县按照全省《大病保险实施方案》政策要求，全面开展新农合大病保险工作，推动建立多层次医疗保障体系，减轻农村居民重大疾病医疗费用负担，提高新农合基金使用效益，促进我县新农合基本医疗与大病保险工作健康协调发展。新农合经办机构要积极配合支持商业保险机构在经办机构设置相对独立的服务窗口，确保为符合大病保险补偿条件的参合患者提供“一站式”结算服务。
本方案自年1月1日起执行。
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